Un reciente caso de error quirúrgico en Florida ha puesto nuevamente de relieve la seriedad de los nunca eventos en el entorno médico. Un hombre de 70 años de Alabama falleció tras un error médico en el que un cirujano extrajo su hígado en lugar de su bazo. Este tipo de error se clasifica como un "nunca evento", un fallo que no debería ocurrir bajo ninguna circunstancia.
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Las estadísticas recientes muestran un alarmante aumento en estos incidentes. En el Reino Unido, se registraron 370 nunca eventos de abril de 2023 a marzo de 2024. En los tres años anteriores, las cifras fueron: 384 en 2022-23, 407 en 2021-22 y 364 en 2020-21, lo que implica que en promedio se presenta aproximadamente un evento de tal gravedad al día.
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En Estados Unidos, los nunca eventos también han mostrado un preocupante incremento. En 2022, se reportaron 1,440 incidentes, mientras que en 2023 la cifra descendió ligeramente a 1,411. Cabe destacar que antes de estos años, el número de nunca eventos era inferior a los 1,000 anuales. En 2023, el 18% de estos incidentes resultaron en la muerte del paciente y el 8% provocaron daños permanentes o pérdida de función.
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Los errores más comunes incluyen operaciones en el lado incorrecto del cuerpo, especialmente en órganos pares como riñones y testículos. En el campo de la urología, más del 10% de las cartas clínicas no mencionan correctamente el lado afectado. Asimismo, los cirujanos ortopédicos reportan el mayor porcentaje de cirugías en el sitio equivocado, con un 35% de los casos.
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Los nunca eventos tienen consecuencias significativas no solo para los pacientes y las familias afectadas, sino también económicamente. Entre 2015 y 2020, el NHS pagó más de £17 millones en reclamaciones. A nivel global, entre 1990 y 2010, las reclamaciones superaron los $1.3 mil millones (£990 millones).
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Para abordar este grave problema, la Organización Mundial de la Salud (OMS) implementó una lista de verificación de seguridad quirúrgica en 2008, adoptada por el NHS en 2009. Estas listas han demostrado reducir las complicaciones postoperatorias y las muertes en un 36%. A pesar de esta medida, persisten importantes desafíos en la mejora de la seguridad del paciente y la implementación consistente de protocolos de seguridad.
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El aumento de los nunca eventos en las últimas décadas subraya la urgente necesidad de revisar y reforzar los protocolos de seguridad en quirófanos. La falta de adherencia a estos protocolos puede tener consecuencias devastadoras, tanto humanas como económicas.